Ректору ВГПУ
профессору Лешукову А.П.
студента (ки) ______ курса
специальность____________________
______________формы обучения
(очной, заочной, очно-заочной)
основа ______________________
(бюджетная, договорная)
_________________________________
ФИО полностью
____________________________________________
проживающего по адресу________
____________________________________
конт. тел.____________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу предоставить мне академический отпуск по состоянию здоровья с __________ по ___________.
Приложение: справка врачебной комиссии, заверенная здравпунктом университета.
«___» ____________20__ г. подпись
|