Ректору ВГПУ

профессору  Лешукову А.П.

студента (ки)   ______ курса

специальность____________________

______________формы обучения

(очной, заочной, очно-заочной)

основа ______________________

                     (бюджетная, договорная)

_________________________________

ФИО полностью

____________________________________________

проживающего по адресу________

конт. тел.____________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу отчислить меня из университета в связи с переводом в

__________________________________________________________________

                                          Наименование учебного заведения

Приложение: справка по форме 501

«____»_______200___г.                                                                     подпись