Ректору ВГПУ

профессору Лешукову А.П.

студента (ки)   ______ курса

специальность____________________

______________формы обучения

(очной, заочной, очно-заочной)

основа _____________________

                     (бюджетная, договорная)

_________________________________

ФИО полностью

____________________________________________

проживающего по адресу________

конт. тел.____________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу отчислить меня из университета по собственному желанию.

«___» ____________20___ г.                                                            подпись